PEMERINTAH KABUPATEN
- KECAMATAN CIAMBAR KANTOR DESA WANGUNJAYA
Alamat: Jl Cisarua No 16 Wangunjaya Ciambar_Sukabumi.Telp:081398481174
E-mail:desawangunjaya3@gmail.com Web: http://desawangunjaya.blogspot.com
SURAT KETERANGAN BEDA NAMA
Nomor :472/pemdes/0247/08/2014
Yang
bertanda tangan di bawah ini, Kepala desa Wangunjaya Kecamatan Ciambar Kab Sukabumi
Dengan Ini Menerangkan bahwa
Nama Lengkap : CHINTA NURIAH
Nomor Nik
: 32047451000005
Tempat /Tanggal Lahir : Sukabumi 5 -01- 2000
Jenis Kelamin
: Perempuan
Setatus Perkawinan : Belum Kawin
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat Lengkap : kp Sirnagalih Rt 001 Rw 012 Desa Wangunjaya Kec Ciambar
: Sukabumi
Jawa Barat
Nama Di Atas Benar-Benar warga Desa Wangunjaya Kec Ciambar Kab Sukabumi,
yang bertempat tinggal di alamat di Atas,
Dan Nama Di atas Tersebut Tercatat
Sebagai Berikut
1. Di Kartu KK : Dengan
Nama: CHINTA NURIAH
2.
Di Kartu KARTU PESERTA DIDIK : Dengan Nama :
CHINTIA NURIAH
Nama Di Atas
Adalah Orang Sama Atau Bukan Orang Lain Meskipun
Terjadi
Perbedaan Antara
Yang Tercatat Di Kartu KK
Dengan
Di Kartu Peserta Didik
Demikian Surat Keterangan
Ini Kami Buat Dengan Sebenar Nya Agar
Yang Berkepentingan Mengetahui Dan Di Pergunakan
Seperlunya
Tanda Tangan Pemohon
Wangunjaya 30 Agustus 2014
Kepala desa Wangunjaya
CHINTA NURIAH
MISWAHIDIN
Tidak ada komentar:
Posting Komentar