SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPUH

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

                KECAMATA CIAMBAR

 KANTOR KEPALA DESA WANGUN JAYA 

Alamat Jl  cisarua desa wangun jaya kec ciambar sukabumi

 

                                                                                                           

----------------------------------------------------------------------------------------------------SURAT SURAT KETERANGAN  TIDAK  MAMPUH

NOMOR                  /                        /                         /

Nama            :--------------------

Jabatan        kepala Desa Wangun jaya

                                     Kecamatan ciambar  Kabupaten sukabumi

            Dengan  ini menerangkan bahwa :

                        Nama                          :--------------------------

                        Jenis kelamin             :--------------------------                    
                       Tempat.Tgl.Lahir        :--------------------------    
                  Kewarganegaraan         :Indonesia                      

                       Agama                                              
                       pekerjaan                    :--------------------------     
                      Alamat                         :------------------------------------------------
                                                           :------------------------------------------------

2.   Nama tersebut adalah benar-benar warga Desa Ngrendeng Kecamatan Selorejo Kabupaten Blitar,dan benar-benar anak kandung dari ………  yang tergolong dalam keluarga kurang mampu.

3.   Nama tersebut diatas terdaftar dalam kartu keluarga atas nama kepala keluarga ………………

4.   Surat keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan keringanan biaya ………… di ………………………..

              Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya ,dan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Wangunjaya,………… 2014

                                                                                           Kepala Desa

                                     

                                       

 

               MISWAHIDIN